新生兒肺出血指大量出血占兩葉肺以上,發(fā)生在各種疾病的垂危狀態(tài),是一種嚴(yán)重的綜合征,早產(chǎn)兒較足月兒更多見。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
本病的發(fā)生在新生兒期有兩個高峰,第一高峰發(fā)生在生后第1天,約占50%;第二高峰在生后6~7天,約占25%。主要原因為:
1.圍生期缺氧 是第一高峰的主要原因,原發(fā)疾病以窒息、RDS、MAS、肺發(fā)育不良,顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。
2.感染是第二高峰的主要原因。
3.低體溫 多見于早產(chǎn)兒硬腫癥的終末期。
4.充血性心力衰竭 常見于早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉(PDA)及較嚴(yán)重的先天性心臟病患兒等。
【診斷】
(一)癥狀
反應(yīng)弱,呼吸急促,呻吟,發(fā)紺,嚴(yán)重者口、鼻腔出血。
(二)體征
1.呼吸障礙加重在較嚴(yán)重原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸困難、呻吟、發(fā)紺。
2.咯血從鼻腔、口腔流血或血性液體,或于吸痰、插管時可吸出血性分泌物,甚至口鼻噴血。
3.全身癥狀皮膚蒼白、發(fā)花,部分患兒有出血點(diǎn),反應(yīng)低下、呈休克狀態(tài)。
4.肺部體征 呼吸音減低,可聞及密集細(xì)濕噦音。
應(yīng)注意的是患兒早期不一定有咯血癥狀,如病情突然加重,同時肺部出現(xiàn)細(xì)濕噦音,應(yīng)高度懷疑肺出血,及早治療。
(三)實驗室檢查
1.胸部X線檢查無特異性,可表現(xiàn)為斑片狀陰影,大小不一,密度均勻,可廣泛分布于兩肺,也可只局限某一肺葉,大量出血時,可見“白肺”,同時可能有肺部原發(fā)病的表現(xiàn)。X線表現(xiàn)變化較快,陰影可在2~3天吸收,與肺炎病變不同。
2.血液檢查嚴(yán)重者可出現(xiàn)血色素下降,有些患兒出現(xiàn)凝血功能障礙。
(四)鑒別診斷
1.口、鼻腔出血多為損傷所致。一般情況較肺出血輕,肺內(nèi)無明顯噦音。
2.消化道出血表現(xiàn)為嘔血、便血,嚴(yán)重者亦可有反應(yīng)弱、面色白、休克表現(xiàn);胃管中可見血性物質(zhì)。胸片有助于鑒別。
【治療】
1.積極治療原發(fā)病針對引起肺出血的高危因素如感染、缺氧,寒冷、心衰、PDA、出凝血機(jī)制障礙等,采取相應(yīng)措施,同時對易感患兒高度警惕,爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。
2.綜合治療保溫、供氧、糾正酸中毒,適當(dāng)控制人量,液量80~100ml/(kg.d),出血引起貧血者可輸新鮮血,血壓下降可給血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)輸入,心功能不良給強(qiáng)心劑等。
3.止血藥應(yīng)用氣管滴人血凝酶(立止血)0. 2U加注射用水Iml,或1:10000腎上腺素0.1~0.3ml/kg,可重復(fù)2~3次。同時可立止血0. 5U加注射用水2ml靜脈給藥。
4.正壓通氣對懷疑肺出血的患者,可早期應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP),壓力6~8cmH20,配合其他治療,可控制病情。但對已經(jīng)有口鼻腔出血或病變廣泛的患者必須立即行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。
方式:IPPV+PEEP;初調(diào)值:Fi02 6026~80%,PIP 25~30cmH20,PEEP 5~7cmH2O,頻率40次/分,吸/呼比為1:1。
用機(jī)30~40分鐘后,若Pa02仍低于正常,可適當(dāng)增加吸氧濃度和通氣壓力。但應(yīng)注意發(fā)生氣壓傷的可能性亦增加。
在機(jī)械通氣過程中,若初期氣管內(nèi)吸出較多血性分泌物時,可先減少吸痰,氣管內(nèi)滴入止血藥后,用復(fù)蘇氣囊加壓給氧30秒,否則越抽吸可能出血越多。以后每次吸痰時,如有新鮮出血,還可行氣管插管內(nèi)滴腎上腺素,沒有新鮮出血后應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰,避免血痂阻塞氣道。
肺出血患兒行機(jī)械通氣時,容易發(fā)生過度通氣,當(dāng)PaCO2<30mmHg,可使腦血流減少,為避免其發(fā)生,可減少呼吸頻率或在氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)之間加延長管(10~20cm),以增加通氣死腔,減少CO2排出。
當(dāng)Pa02穩(wěn)定在50mmHg以上時,可逐漸降低呼吸器條件,待氣管內(nèi)血性分泌物消失、肺部噦音消失、胸部X線好轉(zhuǎn)后可考慮撤離呼吸器。拔除氣管插管后繼續(xù)使用鼻塞持續(xù)氣道正壓(CPAP)鞏固治療。
【并發(fā)癥及處理】
1.休克 由缺氧、感染、失血等因素引起,需監(jiān)測血壓,糾正缺氧,補(bǔ)充血容量,輸血,還可應(yīng)用血管活性藥物等治療。
2.腦缺氧、腦水腫患兒煩躁不安或驚厥,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,脫水劑。
【預(yù)防】
針對病因進(jìn)行預(yù)防,及時糾正缺氧、酸中毒、低體溫等,對早產(chǎn)兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。